Arztbrief Sprunggelenkfraktur

Das Schreiben eines Arztbriefes stellt für viele Ärztinnen und Ärzte bei der Vorbereitung auf die medizinische Fachsprachprüfung (FSP) und auch darüber hinaus eine große Herausforderung dar.

Nicht nur, dass viele grammatische und auch syntaktische Regeln eingehalten werden müssen, auch muss darauf geachtet werden, dass alle anamnestischen Befunde konkret dem Patienten zugeordnet werden können und die Information detailliert sind.

Dafür haben 14 von 15 Prüfungsorten 20 Minuten Zeit, in Potsdam sind es 30 Minuten. Das liegt daran, dass die Ärztinnen und Ärzte hier sogar eine Epikrise und Befunde aus der körperlichen Untersuchung hinzufügen müssen. In den meisten Bundesländern muss jedoch “nur” ein Kurzbericht verfasst werden. Dieser enthält i.d.R. aber auch viele Informationen, die dann strukturiert und richtig schriftlich wiedergegeben werden müssen. 

Ein häufiger Fall, der fast in jedem Bundesland drankommen kann ist eine Sprunggelenkfraktur. Da sich unsere Follower auf Instagram gewünscht haben, dass wir einen Brief zu einem Traumafall verfassen und veröffentlichen, haben wir uns für diesen Fall entschieden. Auch in der FaMed Prüfung könnte eine Sprunggelenkfraktur in der Anamnese drankommen. Damit ihr auch hier wisst, wonach ihr alles fragen müsst, hilft euch der Brief. 

Da es in jedem Bundesland andere Anforderungen gibt, haben wir diesen Brief NICHT im Konjunktiv I verfasst. Bitte informiert euch vorab in unseren Kursen, ob ihr den Konjunktiv I verwendet sollt oder nicht. In unseren Gruppenkursen und dem All-In werdet ihr nochmal ausführlich in den Konjunktiv I eingeführt. 

Der Arztbrief zur Sprunggelenkfraktur

Patient: Frau Nadine Schmitt
Geburtsdatum: 28.08.1986
Größe: 1,62 m
Gewicht: 57 kg

                                                                       Köln, den 13.02.2024

Sehr geehrte Frau/Herr Kollegin/Kollege,

wir berichten über unsere gemeinsame Patientin, Frau Nadine Schmitt, 37 Jahre alt, geb. am 28.08.1986, die sich aufgrund von seit gestern Nachmittag bestehenden starken Schmerzen im linken Sprunggelenk nach einem Pronationstrauma vorstellte. 

Anamnese

Frau Schmitt stellte sich bei uns vor, da sie am Vortag ein Pronationstrauma des linken Sprunggelenks erlitten hat, als sie auf dem Weg zur Arbeit in hohen Schuhen umgeknickt ist. Die Schmerzen beschrieb sie als stechend mit einer Intensität von 8/10. Die Schmerzen strahlen nicht aus und werden durch Bewegung verstärkt. Die folgenden Begleitsymptome wurden von Frau Schmitt beschrieben: Ödem, Hämatom, Hypästhesie und Bewegungseinschränkung am linken Sprunggelenk sowie am linken Fuß. Die vegetative Anamnese ist ansonsten unauffällig, mit gelegentlicher Diarrhöe, Meteorismus und Insomnie. 

Als Vorerkrankungen sind ein HWS-Diskusprolaps seit 5 Jahren, Colon irritabile seit 7 Jahren, Phonationsknötchen mit Dysphonie seit 15 Jahren und eine Bursektomie am rechten Knie vor 7 Jahren bekannt.

Medikamente

• Lutschtabletten gegen Stimmbandknötchen (Name nicht erinnerlich), regelmäßig
• Ibuprofen und Imodium bei Bedarf

Genussmittel- und Suchtanamnese

Frau Schmitt wurde vor 5 Jahren Nichtraucherin, hat gelegentlichen Alkoholkonsum zu bestimmten Anlässen angegeben und verneinte den Drogenkonsum.

Familien- und Sozialanamnese

Vater: Arterielle Hypertonie, Katarakt, Z.n. Linsentransplantation
Mutter: Operativ und chemotherapeutisch behandeltes Mammakarzinom
Bruder: Adipositas

Frau Schmitt ist Rechtsanwältin, geschieden, hat 2 Kinder, von denen eines an Hypakusie leidet und lebt mit ihrem neuen Partner.

Unter Berücksichtigung der anamnestischen Angaben deuten die Symptome am ehesten auf eine OSG-Fraktur hin. Differentialdiagnostisch sollten eine Sprunggelenkdistorsion und proximale Fibulafraktur in Betracht gezogen werden.

Weitere Diagnostik / Befunde

Für die weiterführende Diagnostik schlagen wir eine körperliche Untersuchung, Röntgenaufnahmen des linken Sprunggelenks und des Fußes sowie gegebenenfalls eine Magnetresonanztomographie vor.

Für Rückfragen stehen wir gerne zur Verfügung.

Mit freundlichen kollegialen Grüßen

euer ärztesprech 🙂 

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Wie findet ihr denn Brief? Habt ihr das Gefühl, dass euch der Brief weiterhilft? 

Was wünscht ihr euch als nächstes? Schreibt es uns in die Kommentare!