Sehr geehrte Frau Dr. Müller,

ich hoffe, diese Zeilen erreichen Sie bei bester Gesundheit. Im Rahmen dieses Schreibens möchte ich Sie über den Aufenthalt unserer gemeinsamen Patientin, Frau Svenja Winkler, informieren. Die Patientin befand sich vom 01.05.2020 bis zum 05.05.2020 in stationärer Behandlung aufgrund einer ambulant erworbenen Pneumonie.

Frau Winkler präsentierte sich am 01.05.2020 notfallmäßig mit Fieber, produktivem Husten, und Dyspnoe, insbesondere beim Einatmen. Die Patientin fühlte sich stark abgeschlagen und beschrieb den Husten als anhaltend und begleitet von Hustenattacken. Sie berichtete zudem von gelbem, schleimigem Sputum mit kleinen Stückchen sowie Schmerzen im Hals- und Brustbereich, verstärkt durch Husten und tiefe Atemzüge. Als B-Symptome nannte sie leichte Schluckschmerzen und Gliederschmerzen.

In den vorangegangenen Wochen hatte Frau Winkler bereits Erkältungsbeschwerden, die sie nicht vollständig auskurierte. Zusätzlich gab sie eine medikamentös behandelte Ovarialzyste (2014) an. In Bezug auf Medikamenten ergab die Anamnese eine regelmäßige Einnahme der Pille und bedarfsabhängige Nutzung von Aspirin bei Kopfschmerzen. Der Impfstatus war unvollständig, die letzte Impfung erfolgte im Kindesalter.

Die vegetative Anamnese offenbarte einen seit drei Tagen verminderten Appetit, Fieber bis zu 39,1°C seit dem 29.04.2020, rezidivierende Obstipation, und Insomnie aufgrund des Hustens. Allergisch reagierte Frau Winkler auf Penicillin, was sich durch Erythem und Pusteln äußert.

Genussmittelbezogen rauchte die Patientin 5-10 Zigaretten pro Tag, konsumierte gelegentlich Alkohol, vorwiegend am Wochenende. Sie lebte in einer rauchenden Wohngemeinschaft, studierte, und befand sich derzeit in der Endphase ihrer Masterarbeit. Die Familienanamnese zeigte ein überstandenes Zervixkarzinom bei der Mutter und eine Hyperthyreose bei der Schwester. Über den Vater lagen keine Informationen vor.

Bei der körperlichen Untersuchung wies Frau Winkler einen deutlich reduzierten Allgemeinzustand und einen untergewichtigen Ernährungszustand auf. Herzaktionen waren tachykard, es bestand Fieber, und eine Hypoxämie wurde festgestellt. Feuchte Rasselgeräusche wurden rechtsseitig auskultiert. Das Abdomen zeigte keine Auffälligkeiten, und der BMI betrug 18 kg/m2.

Die Röntgenaufnahme des Thorax bestätigte ein Infiltrat im rechten Oberlappen. Eine intravenöse antibiotische Therapie mit Clindamycin plus Clavulansäure wurde eingeleitet. Zusätzlich erhielt Frau Winkler Antipyretika, Sauerstoff über eine Nasenbrille, und eine Atemtherapie. Unter dieser Therapie besserte sich der Zustand rasch, und am 2. Tag des stationären Aufenthaltes konnte eine Entfieberung festgestellt werden. Die weitere antibiotische Therapie wurde auf oral umgestellt.

Bei der Entlassung wog Frau Winkler 52,3 kg bei einer Größe von 1,68 m, mit einem BMI von 18 kg/m2. Die Medikation bei Entlassung umfasste Clindamycin / Clavulansäure 825/125 mg 1-0-1 (bis einschließlich 07.05.2020), Ramipril 5 mg 1-0-0, und Metformin 850 mg 1-0-1.

Die Patientin konnte nach 5 Tagen in deutlich verbessertem Zustand entlassen werden, mit der Empfehlung, die antibiotische Therapie bis einschließlich 07.05.2020 fortzusetzen.

Für weitere Rückfragen oder Informationen stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen,

A.A. Nina Colette